Materiales y Formularios para Miembros
Aquí puede encontrar documentos importantes sobre su plan Senior Whole Health. Haga clic en los enlaces a continuación para descargar cada documento.
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Senior Whole Health of New York NHC (HMO D-SNP)
Notificación anual de cambios (ANOC): La notificación anual de cambios (ANOC) es un resumen de los beneficios y de los cambios en los beneficios de su plan. Para una descripción más integral de sus beneficios, consulte la sección de Evidencia de cobertura (EOC) a continuación.
2025 Senior Whole Health of New York NHC (HMO D-SNP)Resumen de beneficios: un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos y las exclusiones, consulte su Evidencia de cobertura a continuación.
2025 Senior Whole Health of New York NHC (HMO D-SNP)
Evidencia de cobertura (EOC): sus beneficios y servicios de salud de Medicare y cobertura de medicamentos recetados como miembro de Senior Whole Health.
La información en este folleto estará vigente desde el 1 de enero de 2024 hasta el 31 de diciembre de 2024.
2025 Senior Whole Health of New York NHC (HMO D-SNP)Formulario: una lista de los medicamentos cubiertos en este plan. Para ver qué está cubierto, visite nuestra página de Farmacia y medicamentos recetados
Directorio de proveedores/farmacias: una lista de los proveedores y farmacias actuales de la red de su plan.
2025 Senior Whole Health of New York NHC (HMO D-SNP)Busque un proveedor o una farmacia por internet aquí.
Vea la información del Directorio de proveedores/farmacias:
2025 Senior Whole Health of New York NHC (HMO D-SNP)Si desea solicitar una copia impresa de este directorio, llame a Servicios para Miembros o envíenos un correo electrónico a CentralizedOps.Medicare@MolinaHealthcare.com.
Guía de inicio rápido de Medicare: una herramienta simple para que los nuevos miembros expliquen lo que necesita saber, lo que debe hacer ahora y lo que puede esperar para aprovechar al máximo su plan de salud.
2025 Senior Whole Health of New York NHC (HMO D-SNP)Dental ABC: Una lista de servicios dentales cubiertos por su plan..
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Formularios para miembros
Haga clic en los enlaces a continuación para acceder a los formularios importantes para miembros.
Formulario de designación de representante (CMS-1696) – un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo formal, una revisión para saber si puede recibir beneficios de cobertura o apelación.
Formulario de designación de representante (CMS-1696)Si desea asignar un representante, usted y su representante asignado deberán llenar este formulario y enviarlo a Senior Whole Health a:
Senior Whole Health
7050 Union Park Center, Suite 600
Midvale, UT 84047Formulario de solicitud de revisión para saber si puede recibir beneficios de cobertura – utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que adquirió en una farmacia que no pertenece a la red.
También puede presentar su formulario de solicitud para saber si puede recibir beneficios de cobertura por internet aquí
Llene este formulario y envíelo por correo o fax al:
2025 Senior Whole Health of New York NHC (HMO D-SNP)Correo postal:
Senior Whole Health
7050 S Union Park Center Drive, Suite 600
Midvale, Utah 84047Fax:
(866) 290-1309
Cómo solicitar una redeterminación - Lea este documento para saber qué necesita hacer para solicitar una apelación
2025 Senior Whole Health of New York NHC (HMO D-SNP)Formulario de redeterminación - Use este formulario para solicitar una redeterminación (apelación).
Puede presentar su formulario de solicitud de redeterminación en línea aqui
2025 Senior Whole Health of New York NHC (HMO D-SNP)Llene este formulario y envíelo por correo o fax a:
Dirección:
7050 S Union Park Center Drive, Suite 600
Midvale, Utah 84047Fax:
(866) 290-1309
Formulario de reembolso directo de farmacia para miembro - Use este formulario para solicitar un reembolso de algo que pagó por su cuenta pero que cree debió ser cubierto por su plan.
2025 Senior Whole Health of New York NHC (HMO D-SNP)Formularios de reclamo y apelación & the Formulario de queja de Medicare.gov
Hoja de Información de Instrucciones Anticipadas: proporciona información sobre Instrucciones Anticipadas.
Hoja de Información de Instrucciones Anticipadas -
Subsidio de bajos ingresos (LIS)
2025 Senior Whole Health of New York NHC (HMO D-SNP)
Si usted califica para obtener ayuda adicional, subsidios por bajos ingresos (LIS), para pagar los costos de sus medicamentos recetados, Medicare podría también pagar el 75% o más de la prima de su plan, deducibles anuales y coseguro (si se aplica).
Además, aquellas personas que califican no tendrán una brecha en la cobertura o una sanción por inscripción tardía.
Para calificar en 2025, su ingreso anual se limita a $16,100 de una persona o $32,130 de una pareja de casados que conviven.
Si sus ingresos y recursos son ligeramente más altos, debería aún aplicar. Es posible que aún califique si cumple una de las siguientes condiciones:
- Usted o su cónyuge mantiene otros familiares que viven con usted.
- Usted o su cónyuge tiene ingresos de su trabajo.
- Usted o su cónyuge vive en Alaska o Hawaii.
Si actualmente cuenta con un plan de salud de empleadores/trabajadores o un Programa de asistencia de farmacia del estado (SPAP, por sus siglas en inglés), no afectará la ayuda que reciba pagando los medicamentos recetados.
Los cuadros anteriores le muestran cuál será la prima mensual de su plan si obtiene este subsidio. Las primas registradas anteriormente incluyen tanto su cobertura médica como su cobertura de medicamentos recetados.
Si no está obteniendo ayuda adicional, puede saber si califica llamando a Servicios para Miembros.
Además, puede verificar los detalles de la calificación para la ayuda adicional, así como revisar más información sobre la ayuda adicional en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS).
También puede llamar a las siguientes organizaciones para saber si califica:
- Tiene Medicare: (800) Medicare o (800) 633-4227, TTY: (877) 486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
- Administración del Seguro Social: (800) 772-1213, TTY: (800) 325-0778 entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes.
- Catálogo de productos de venta libre (OTC)
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Tarjeta de identificación de miembro
Recibirá su tarjeta de identificación de miembro después de que se confirme su inscripción.
Mientras sea miembro, debe utilizar su tarjeta de miembro siempre que reciba servicios cubiertos por este plan. También debe utilizarla en los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red.
Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se extravía o es robada, puede solicitar una nueva tarjeta en su portal Mi Senior Whole Health portal.
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Educación para miembros
Creado especialmente para miembros de Senior While Health. Estas importantes noticias de la salud pueden ayudar a mantenerlo sano a usted y su familia.
2022 Guía sobre cómo obtener atención médica de calidad
2023 Guía sobre cómo obtener atención médica de calidad
Para obtener más información o si tiene preguntas, llame a Servicios para Miembros.
*Puede solicitar copias impresas de la información publicada en nuestro sitio web.