Molinalogo

El programa de mejoramiento de la calidad (QI):

• Inspecciona a los proveedores para asegurarse de que usted tenga acceso a un equipo aprobado de atención médica.
• Revisa y actúa cuando hay un problema con la calidad de la atención proporcionada.
• Promueve la seguridad en la atención médica a través de la educación de nuestros beneficiarios y nuestros proveedores.
• Entrega una Guía para crecer y mantenerse sano a fin de ayudar a los beneficiarios a conocer qué servicios necesitan y cuándo los necesitan.
• Proporciona una Guía para acceder a atención médica de calidad para ayudar a los beneficiarios a acceder a nuestros programas y servicios en.
• Evalúa la calidad de la atención médica a través de HEDIS^® (Conjunto de Datos e Información de la Eficacia de la Atención Médica).
  • Estos puntajes nos dicen cuándo ha recibido el tipo de atención que necesita. Los puntajes examinan la frecuencia con la que los beneficiarios reciben servicios, tales como vacunas antigripales, inmunizaciones, pruebas de la vista, pruebas de colesterol y atención prenatal, en el caso de las beneficiarias embarazadas.
• Miden la satisfacción de los beneficiarios con la atención médica. Un tipo de encuesta se denomina CAHPS^® (Evaluación de los proveedores y sistemas de atención médica por parte del consumidor).
  • Esta encuesta nos dice si usted está contento con la atención y con su proveedor. También nos dice lo que podemos hacer mejor para nuestros beneficiarios. Por ejemplo, obtener el tipo correcto de cita en el momento correcto y contar con proveedores suficientes para atender sus necesidades.

^*Puede solicitar copias impresas de todo el contenido publicado en nuestro sitio web.

HEDIS^® es una marca registrada del Comité Nacional de Control de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA).

CAHPS^® es una marca registrada de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ).

Conjunto de Datos e Información de la Eficacia de la Atención Médica (HEDIS^®)

Affinity de Molina Healthcare utiliza la herramienta denominada Conjunto de datos e información de la eficacia de la atención médica (HEDIS®, por su sigla en inglés) cada año para medir la calidad. Esto se realiza por medio del estudio del tipo de atención y el servicio provisto. HEDIS® es mantenido por el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA). Esto permite examinar ciertos aspectos de la atención. Se incluye la atención clínica y no clínica. También muestra dónde los planes y el servicio pueden mejorarse. La meta de Affinity es ser mejor que el 75 % de los otros planes médicos Medicaid en el país.

Para ver los resultados detallados, haga clic en el siguiente vínculo:

Tendencias anuales de HEDIS^®

Si tiene preguntas o desea más información acerca de CAHPS® comuníquese con Servicios para miembros de Affinity al (800) 223-7242.

*Puede solicitar copias impresas de todo el contenido publicado en nuestro sitio web llamando a Servicios para miembros al número telefónico que aparece en su tarjeta de identificación de miembro.

HEDIS® es una marca registrada del Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA).

Evaluación de los proveedores y sistemas de atención médica por parte del consumidor (CAHPS^®)

CAHPS® (Evaluación del consumidor sobre los proveedores y sistemas de atención médica) es un programa a cargo de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) de los Estados Unidos y administrado por el Departamento de Salud del estado de Nueva York. Las encuestas CAHPS® son utilizadas por el Comité Nacional de Aseguramiento de Calidad (NCQA), un grupo sin fines de lucro que busca mejorar la calidad de la atención médica. Cada año, una organización independiente encuesta a los miembros de Affinity de Molina Healthcare utilizando las encuestas CAHPS® de planes de salud Medicaid para adultos y niños. Estas encuestas miden qué tan conformes están los miembros con el plan médico y la atención que reciben de los doctores. El objetivo de Affinity es ser mejor que el 75 % de los planes médicos de Medicaid en el país que informan sus resultados a la NCQA.

Para ver los resultados detallados, haga clic abajo:

CAHPS® Tendencias anuales
 
Si tiene preguntas o desea más información acerca de CAHPS® comuníquese con Servicios para miembros al (800) 223-7242; TTY/TTD 711.

*Puede solicitar copias de todo el contenido en nuestro sitio web llamando a Servicios para miembros al número telefónico que aparece en su tarjeta de identificación de miembro.

CAHPS® es una marca registrada de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ).

Affinity de Molina Healthcare quiere que usted y su familia estén sanos y seguros. Tenemos un Programa de seguridad del paciente que nos ayuda a cumplir este objetivo. Este programa le entrega datos de seguridad para que pueda hacer mejores elecciones de atención médica. A continuación, se incluyen algunas de las cosas que hacemos para mejorar la seguridad: 

• Dar seguimiento a las quejas de nuestros miembros sobre problemas de seguridad en el consultorio de su proveedor o en el hospital.
• Examinar los informes de los grupos que revisan la seguridad de los hospitales. Los informes nos revelan diversas cosas, como si hubo suficientes empleados en la unidad de cuidados intensivos, el uso de solicitudes computacionales de fármacos, etc.
• Ayudar a los miembros a coordinar la atención cuando se trasladan de un lugar a otro (por ejemplo, del hospital a la casa).
• Educamos a los miembros en cuanto a lo que tienen que preguntar cuando consultan a un doctor.

Grupos que controlan la seguridad:

• Calificaciones del índice de calidad Leap Frog
• Calificaciones de metas de seguridad del paciente de la Comisión Conjunta Nacional

Los miembros de Affinity pueden visitar estos sitios web:

• Para ver lo que hacen los hospitales para ser más seguros.
• Para saber qué buscar cuando eligen un proveedor o un hospital.
• Obtener información sobre problemas y servicios para los miembros con problemas tales como diabetes y asma.

^*Puede solicitar copias impresas de todo el contenido publicado en nuestro sitio web.

Derechos y responsabilidades

Como miembro de Affinity Health Plan, tendrá derecho a:

• Obtener servicios de salud de calidad con atención y respeto independientemente de su raza, color, religión, sexo, edad, país natal, orientación sexual, estado físico o emocional.
• Obtener información clara, completa y en su idioma de su médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) y otros médicos. Decir qué está mal y qué se puede hacer por usted.
• Obtener una segunda opinión sobre su atención y tratamiento.
• Nombrar a alguien para que decida sobre su atención, si está demasiado enfermo para saber qué hacer.
• Saber qué se debe hacer en cualquier cirugía y tener la oportunidad de aceptarla antes de que comience cualquier cosa.
• Decir no al tratamiento cuando la ley lo permita y que le digan claramente qué sucederá si lo hace.
• Obtener una copia de su registro médico y hablar al respecto con su médico.
• Que se mantenga la privacidad de su tratamiento y sus registros (excepto cuando la ley o un contrato lo exijan).
• Obtener atención amable y respetuosa en un entorno limpio y seguro, sin restricciones no deseadas.
• Decir sus opiniones al personal de Affinity Health Plan, incluidas las quejas que pueda tener, y obtener una respuesta servicial y reflexiva.
• Presentar una queja escrita o verbal ante Affinity Health Plan en cualquier momento.
• Presentar una queja escrita o verbal al Departamento de Salud del Estado de Nueva York o a su Departamento Local de Servicios Sociales.
• Utilice el proceso de audiencia justa estatal.
  
   

Como miembro del plan médico de Affinity, usted tiene la responsabilidad de:

• Utilizar la sala de emergencias del hospital solo para emergencias reales que puedan causar la muerte o daños duraderos.
• Cumpla su cita médica. Llamar si va a llegar tarde o si debe cancelar su cita.
• Hablar sobre sus necesidades de atención médica con su médico de Affinity y seguir la atención que ambos acuerden.
• Escuchar los consejos de su proveedor de cuidados primarios y hacer preguntas si tiene dudas.
• Llamar a su proveedor de cuidados primarios o regresar con él si no mejora, o solicitar una segunda opinión.
• Llamar a su PCP o a Affinity Health Plan si necesita atención durante la noche o el fin de semana.
• Informarnos si tiene problemas con el equipo de trabajo de la atención médica. Llamar al Servicio al cliente.
• Informar a Affinity Health Plan si su dirección o número de teléfono cambian.
• Averiguar cómo funciona su sistema de atención médica.
• Seguir las reglas de su Manual para miembros.
• Informar a Affinity si se vuelve elegible para Medicare u obtiene otra cobertura de seguro.
• Informar al personal de Affinity Health Plan si no se han respetado sus derechos.

*Puede solicitar copias impresas de todo el contenido publicado en nuestro sitio web.

Como miembro de Affinity de Molina Healthcare, si tiene un problema con su atención médica o nuestros servicios, tiene el derecho de presentar una queja, un reclamo o una apelación. Una queja es la primera parte del proceso de reclamo.

Algunos tipos de quejas y reclamos:

• Tiene un problema con la calidad de la atención.
• Los tiempos de espera son muy largos.
• Sus médicos o el personal de sus médicos se comportan de mala manera.
• No puede comunicarse con alguien por teléfono.
• No puede obtener información.
• El consultorio de un médico no está limpio.
• Su inscripción termina y usted no lo deseaba.
• No puede encontrar un proveedor en su área.
• No puede conseguir un medicamento.

Se puede presentar una apelación cuando no está de acuerdo con la decisión de Affinity de:

• Detener, suspender, reducir o negar un servicio.
• Rechazar el pago por servicios provistos. 

Queremos que tenga acceso al proceso de queja o apelación. El Departamento de Servicios para Miembros pueden ayudarlo con este proceso. Son gratuitos llamando al (800) 223-7242 (TTY/TDD: 711), de lunes a jueves, de 8 a. m. a 5 p. m. y viernes, de 9 a. m. a 5 p. m.

Si desea hablar en su propio idioma, podemos ayudarlo. Hay un traductor a su disposición para hablar con usted y ayudarlo a presentar la solicitud. Este servicio es gratuito para todos los miembros. Podemos ayudarlo en cada paso.

CÓMO:

• Cómo presentar un reclamo o una queja formal
• Cómo presentar una apelación
• Solicitar una audiencia justa de Medicaid

*Puede solicitar copias impresas de todo el contenido publicado en nuestro sitio web

El Plan contra Fraude, Malgasto y Abuso de Affinity de Molina Healthcare beneficia a los empleados, miembros, proveedores, pagadores y entes reglamentarios al aumentar la eficiencia, disminuir los malgastos y mejorar la calidad de los servicios. Affinity toma con seriedad la prevención, detección e investigación de los fraudes, malgastos y abusos, y cumple con las leyes estatales y federales. Affinity investiga todos los casos sospechosos de fraude, malgasto y abuso e informa con prontitud todos los incidentes confirmados a las agencias gubernamentales que correspondan. Affinity toma las medidas disciplinarias adecuadas, incluidas, entre otras, la terminación del empleo, la terminación del estado de proveedor y la terminación de la membresía.

Puede denunciar un posible fraude, malgasto o abuso sin darnos su nombre. Para denunciar una sospecha de fraude de Medicaid, llame a Molina Healthcare AlertLine al:

Número gratuito: (866) 606-3889

o

Llene un formulario de informe en internet en:

https://molinahealthcare.alertline.com

También puede enviar sus inquietudes por correo a:

Atención: Compliance Officer
(CONFIDENTIAL)
Molina Healthcare of New York, Inc.
2900 Exterior Street
Suite 202
Bronx, New York 10463
O por fax: (CONFIDENTIAL) Attention Compliance: (844) 879-4471

También puede presentar su denuncia al estado:

Para denunciar una sospecha de fraude o abuso de Medicaid en el estado de Nueva York, llame a la Unidad de Control de Fraudes de Medicaid del Procurador General del estado de Nueva York al número telefónico gratuito (800) 771-7751 o llene un formulario de comentario de fraude y abuso de Medicaid, disponible en Internet en:

https://ag.ny.gov/comments-mfcu

También puede:

Llamar la línea de ayuda de fraudes de la Oficina del Inspector General de Medicaid (OMIG), al número telefónico gratuito: (877) 87FRAUD o al (877) 873-7283, o presentar una acusación por Internet en: https://omig.ny.gov/medicaid-fraud/file-allegation

Asimismo, puede llenar el formulario y enviarlo por correo a:
NYS OMIG Bureau of Fraud Allegations
800 North Pearl Street
Albany, NY 12204
o enviar el formulario por fax al: (518) 408-0480

Si denuncia un presunto fraude y la denuncia resulta en una multa, sanción o confiscación de la propiedad de un doctor u otro proveedor de atención médica, es posible que pueda recibir una recompensa. La recompensa puede ser de hasta el 30 % del monto recuperado (Sección 31 U.S.C. § 3730(d), Estatutos de la Ley sobre Reclamaciones Falsas del estado de Nueva York). Puede solicitar en la Oficina del Procurador General que su identidad sea protegida y confidencial. Para obtener más información, llame a la oficina del Procurador General del estado de Nueva York al número telefónico gratuito (800) 771-7755.

Definiciones:

“Abuso” se refiere a las prácticas de proveedores que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas que tienen como resultado un costo innecesario para el programa Medicaid o reembolsos por servicios que no son necesarios por razones médicas o que no cumplen con las normas reconocidas profesionalmente de atención médica. Esto incluye las prácticas de beneficiarios que tienen un costo innecesario para el programa Medicaid. (42 CFR §455.2)

“Malgasto” es el gasto de atención médica que puede ser eliminado sin disminuir la calidad de la atención. El malgasto de calidad comprende sobreutilización, subutilización y utilización ineficaz. El malgasto de eficiencia comprende redundancia, retrasos y complejidad innecesaria en los procesos. Por ejemplo: el intento de obtener un reembolso por artículos o servicios en el cual no hubo intención de engañar ni tergiversar, pero cuyo resultado fueron métodos de facturación ineficientes (por ejemplo, codificación) que ocasionaron costos innecesarios para los programas de Medicaid.

A continuación, le presentamos algunas maneras de detener el fraude:

• No entregue la tarjeta de identificación de Affinity Healthcare, la tarjeta de identificación de Medical o el número de identificación a nadie que no sea un proveedor de servicios de salud, una clínica o un hospital, y solo cuando reciba atención.
• Nunca preste a nadie su tarjeta de identificación de Affinity Healthcare.
• Nunca firme un formulario de seguro en blanco.
• Sea precavido al dar a conocer su número de seguro social.