Molinalogo

• No recompensamos a los proveedores para que nieguen la atención médica.
• No recompensamos al personal ni a otras personas para que nieguen la atención médica o brinden atención incompleta.
• No les pagamos dinero extra a los proveedores ni a nuestro equipo de trabajo para que nieguen pruebas o tratamientos que usted necesita para sentirse mejor y mantener su salud.

Los miembros que tienen una inquietud sobre su atención médica pueden llamar a Servicios para Miembros al (800) 223-7242 o, si es usuario de TTY, al: 711.

• Nuestro equipo de trabajo atiende las llamadas de lunes a jueves, de 8 a. m. a 5 p. m., y el viernes, de 9 a. m. a 5 p.m., (excepto los días festivos) Si los miembros llaman después de las 7:00 p. m. o en fines de semana, pueden dejar un mensaje y su número de teléfono. Nuestro personal le devolverá la llamada en forma oportuna, en un plazo no mayor a un día hábil.
• El personal también puede aceptar llamadas por cobrar.
• Puede hablar sobre sus opciones de atención médica con las enfermeras disponibles a través de nuestra Línea de Asesoría de Enfermeras y obtener los cuidados que necesita.
• Un intérprete o un miembro bilingüe de nuestro equipo de trabajo estará disponible para ayudar a los miembros que lo necesiten.

Cuidados primaries

Un PCP es un doctor que le ayuda cuando está enfermo y que también puede ayudarlo a mantenerse sano. Tal vez crea que no necesita un doctor hasta que se enferme. Este no es el mejor momento para encontrarse por primera vez con su doctor. Llame a su doctor para hacer la primera cita. La primera consulta servirá para que su doctor lo conozca y le ayude a cuidar su salud. Llame a Servicios para Miembros si necesita ayuda para hacer una cita.

Consulte a su PCP de Molina Healthcare para:

• Exámenes regulares
• Vacunas
• Enfermedades
• Consultas a especialistas
• Consultas hospitalarias

Ver al doctor para realizarse exámenes regulares ayuda a detectar los problemas en forma temprana. Si necesita atención especial, su PCP lo ayudará. Su doctor colabora con usted para cuidar su salud y la salud de su familia.

Atención de especialistas

Su PCP se ocupará de la mayoría de sus necesidades. Habrá momentos en que necesitará ver otro tipo de médicos. Estos médicos se llaman especialistas.

Algunos ejemplos de especialistas son:

• Cardiólogos
• Médicos otorrinolaringólogos (oídos, nariz y garganta)
• Neurólogos
• Alergólogos 

Algunos proveedores necesitan recomendaciones médicas. Por ejemplo:

• Ginecólogos
• Dermatólogos
• Psicólogos 

Es buena idea llamar a Servicios para Miembros para verificar si el doctor pertenece a Molina Healthcare. Tal vez necesite un proveedor que no es parte de Molina. Si esto ocurre, llame a su PCP para obtener aprobación previa de Molina.

Servicios fuera de la red

Si un proveedor de Molina Healthcare no puede proporcionar a un miembro los servicios cubiertos necesarios, Molina Healthcare debe cubrir los servicios necesarios de un proveedor fuera de la red. El costo para los miembros no debe ser superior de lo que sería si el proveedor estuviera en la red de Molina Healthcare. Esto debe hacerse de manera oportuna por todo el tiempo que Molina Healthcare no pueda proporcionar el servicio.

Atención fuera del horario normal

Tal vez necesite comunicarse con su proveedor antes o después de que comience a atender el consultorio. Si lo necesita, puede llamar al número donde normalmente lo encuentra. Todos los proveedores tienen cobertura para sus pacientes las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Su doctor posiblemente tenga un servicio de contestación de llamadas donde alguien podrá ayudarle con su problema médico o llamará al doctor. En ocasiones, el proveedor es reemplazado por otro proveedor después del horario de atención o si su doctor no está presente. Ellos pueden darle consejo por teléfono y, a veces, recetarle un medicamento. Tal vez le pidan que consulte a un proveedor o lo envíen a un centro de atención de urgencia.

Molina Healthcare también tiene una Línea de Asesoría de Enfermeras atendida por enfermeras sumamente capacitadas. Ellas pueden ayudarlo a decidir si usted o el niño deben ver a un proveedor de inmediato. Las enfermeras también pueden ayudarlo a hacer una cita si necesita ver a un proveedor pronto. En ocasiones, usted tiene preguntas pero piensa que no necesita ver a un proveedor. Puede llamar a la Línea de Asesoría de Enfermeras y conversar con una enfermera. Lo ayudarán las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

(800) 223-7242
Las personas con problemas de la audición deben llamar al TTY 711
Las personas con problemas de audición deben llamar al TTY 711

Si cree que es una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana.

Atención de emergencia

Es un problema médico que necesita ser tratado de inmediato. Nosotros cubrimos las emergencias dondequiera que usted se encuentre. No tiene que llamar a Molina Healthcare para obtener una aprobación en una emergencia. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Esto incluye a los centros médicos que no son parte de Molina Healthcare. Puede obtener atención de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Algunos algunos ejemplos de emergencias son los siguientes:

• Aborto espontáneo o problemas de embarazo
• Convulsiones
• Sangramiento inusual o excesivo
• Pérdida del conocimiento
• Sobredosis o envenenamiento
• Dolor agudo
• Quemaduras graves
• Problemas para respirar
• Dolor de pecho

Lleve su tarjeta de identificación (ID) de miembro. Si le dicen que tiene que quedarse en el hospital, asegúrese de que el hospital llame a Molina Healthcare. Si le piden permanecer en un hospital que no es parte de Molina, lo trasladaremos a un hospital que sea parte de Molina tan pronto como usted pueda ser trasladado. Si el doctor de la sala de emergencias determina que usted no tiene que permanecer en el hospital pero usted decide quedarse, puede que tenga que pagar. Si le dicen que necesita recibir más atención médica cuando salga de la sala de emergencias, llame a su doctor. No vaya a la sala de emergencias para recibir cuidados de seguimiento. Haga una cita con su doctor.

Si no está seguro de necesitar atención de emergencia, llame a su PCP o a nuestra Línea de Asesoría de Enfermeras gratuita las 24 horas al (800) 223-7242. La Línea de Asesoría de Enfermeras es atendida por enfermeras certificadas (RN). Puede llamar a la Línea de Consejo de Enfermeras las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

La sala de emergencias es únicamente para las emergencias verdaderas. No son buenos lugares para recibir atención que no es de emergencia. Por lo general, están llenas y se debe atender primero a las personas cuya vida está en peligro. No vaya a la sala de emergencias de un hospital si su situación no es una emergencia.

Atención fuera del área

Si se encuentra lejos de las áreas de servicio de Molina Healthcare y necesita atención de emergencia, vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención. Comuníquese con Molina Healthcare en un plazo de 24 horas o tan pronto como pueda. Llame gratis al (800) 223-7242. Si es sordo o tiene problemas de audición, llame gratis a nuestra línea TTY/TDD exclusiva al 711. Cuando se encuentra lejos del área de servicio de Molina Healthcare, solamente tiene cobertura la atención de emergencia. *Los servicios de atención de urgencia fuera del área de servicio requieren autorización previa. Los servicios no tienen cobertura fuera de los Estados Unidos.

Atención de urgencia

Servicios de atención de urgencia para afecciones que necesitan atención inmediata. Debe llamar a su PCP si necesita servicios de atención de urgencia. Su PCP puede enviarlo a una clínica o centro de atención de urgencia que atienda fuera del horario normal, si la oficina del doctor está cerrada.

Algunos ejemplos de servicios de urgencia son los siguientes:

• Lesiones menores
• Enfermedades leves
• Fiebre alta en niños o personas mayores
• Fracturas simples
• Influenza
• Lesiones oculares
• Picaduras de insectos

Un centro de atención de urgencia no es una sala de emergencias. Si tiene dudas de necesitar ir a la sala de emergencias, llame a su PCP o a la Línea de Asesoría de Enfermeras de Molina Healthcare las 24 horas. Su PCP o nuestras enfermeras pueden ayudarle a decidir qué hacer. El número telefónico de la Línea de Asesoría de Enfermeras es (800) 223-7242 (TTY/TDD: 711).

Segundas opinions

Usted o sus doctores tienen derecho de pedir una segunda opinión. Usted o su doctor pueden llamar a Servicios para Miembros para solicitar una segunda opinión

Si la solicitud es urgente y crítica:

• Molina responderá en un (1) día.
• La segunda opinión se entregará en un plazo de 72 horas. 

Motivos por los cuales las segundas opiniones son necesarias:

• No está seguro de que necesita el tratamiento que le recomienda el doctor.
• Tiene dudas del diagnóstico del doctor.
• Tiene un problema complejo.
• Su doctor duda de que el diagnóstico sea correcto.
• Sus síntomas son complejos.
• Ha seguido el plan de atención del doctor pero no presenta mejorías.
• Ha conversado con su doctor sobre sus inquietudes pero todavía no está conforme. 

Si la segunda opinión es aprobada, no tendrá que pagar por los servicios. El doctor que vea para la segunda opinión les enviará un informe escrito a usted y a su PCP.

Molina puede decidir que no se necesita una segunda opinión. De ser así, le enviaremos la negación con los derechos de apelación.

Asistencia de idiomas

Si prefiere hablar en su idioma, Servicios para Miembros puede ayudarle. Habrá un intérprete a su disposición para hablar con usted. También le ayudará a hablar con el médico. 

Un intérprete puede ayudarle a:

• Hacer una cita.
• Hablar con su médico o con una enfermera.
• Obtener atención de emergencia.
• Presentar un reclamo, queja formal o apelación.
• Obtener ayuda de un farmacéutico para tomar una medicina. 

Los servicios de intérpretes son gratis para todos los miembros. Para solicitar un intérprete, llame a Servicios para Miembros al (800) 223-7242. Si tiene una cita, el médico puede ayudarle a encontrar un intérprete.

Si tiene dificultades para ver o escuchar, Molina puede ayudarle. Puede solicitar el manual de miembro en Braille. Si tiene dificultades de audición, llame a nuestra línea TTY/TDD al 711. Puede tardar un poco; no cuelgue.

El programa de mejoramiento de la calidad:

• Inspecciona a los proveedores para asegurarse de que usted tenga acceso a un equipo aprobado de atención médica.
• Revisa y actúa cuando hay un problema con la calidad de la atención proporcionada.
• Promueve la seguridad en la atención médica a través de la educación de nuestros beneficiarios y nuestros proveedores.
• Entrega una Guía para crecer y mantenerse sano a fin de ayudar a los beneficiarios a conocer qué servicios necesitan y cuándo los necesitan.
• Proporciona una Guía para acceder a atención médica de calidad para ayudar a los beneficiarios a acceder a nuestros programas y servicios en.
• Evalúa la calidad de la atención médica a través de HEDIS^® (Conjunto de Datos e Información de la Eficacia de la Atención Médica).
  • Estos puntajes nos dicen cuándo ha recibido el tipo de atención que necesita. Los puntajes examinan la frecuencia con la que los beneficiarios reciben servicios, tales como vacunas antigripales, inmunizaciones, pruebas de la vista, pruebas de colesterol y atención prenatal, en el caso de las beneficiarias embarazadas.
• Miden la satisfacción de los beneficiarios con la atención médica. Un tipo de encuesta se denomina CAHPS^® (Evaluación de los proveedores y sistemas de atención médica por parte del consumidor).
  • Esta encuesta nos dice si usted está contento con la atención y con su proveedor. También nos dice lo que podemos hacer mejor para nuestros beneficiarios. Por ejemplo, obtener el tipo correcto de cita en el momento correcto y contar con proveedores suficientes para atender sus necesidades.

^*Puede solicitar copias impresas de todo el contenido publicado en nuestro sitio web.

HEDIS^® es una marca registrada del Comité Nacional de Control de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA).

CAHPS^® es una marca registrada de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ).

Conjunto de Datos e Información de la Eficacia de la Atención Médica (HEDIS^®)

Molina Healthcare of New York utiliza la herramienta denominada Conjunto de datos e información de la eficacia de la atención médica (HEDIS®, por su sigla en inglés) cada año para medir la calidad. Esto se realiza por medio del estudio del tipo de atención y el servicio provisto. HEDIS® es mantenido por el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA, por sus iniciales en inglés). Esto permite examinar ciertos aspectos de la atención. Se incluye la atención clínica y no clínica. También muestra dónde los planes y el servicio pueden mejorarse. La meta de Molina es ser mejor que el 75 por ciento de los otros planes médicos Medicaid en el país.

Tendencias anuales de HEDIS^®

Si tiene preguntas o desea más información acerca de HEDIS®, comuníquese con el Departamento de Calidad de Molina Healthcare of New York al (800) 223-7242.

*Puede solicitar copias impresas de todo el contenido publicado en nuestro sitio web llamando a Servicios para miembros al número telefónico que aparece en su tarjeta de identificación de miembro.

HEDIS® es una marca registrada del Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA, por su sigla en inglés).

Evaluación de los proveedores y sistemas de atención médica por parte del consumidor (CAHPS^®)

CAHPS® (Evaluación del Cliente sobre los Proveedores y Sistemas de Atención Médica) es un programa administrado por la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ) de los Estados Unidos y administrado por el Departamento de Salud del estado de Nueva York. Las encuestas CAHPS son utilizadas por el Comité Nacional de Aseguramiento de Calidad (NCQA), un grupo sin fines de lucro que busca mejorar la calidad de la atención médica. Cada año, una organización independiente encuesta a los miembros de Molina utilizando las encuestas CAHPS de planes de salud Medicaid para adultos y niños. Estas encuestas miden qué tan conformes están los miembros con el plan médico y la atención que reciben de los médicos. El objetivo de Molina Healthcare es ser mejor que el 75 por ciento de los planes de salud de Medicaid en el país que informan sus resultados a la NCQA.

Para ver los resultados detallados, haga clic abajo:

CAHPS® Tendencias anuales
 
Si tiene preguntas o desea más información sobre CAHPS®, comuníquese con Servicios para miembros al (800) 223-7242; TTY/TTD 711.

*Puede solicitar copias de todo el contenido en nuestro sitio web llamando a Servicios para miembros al número telefónico que aparece en su tarjeta de identificación de miembro.

CAHPS® es una marca registrada de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica).

Molina Healthcare quiere que usted y su familia estén sanos y seguros. Tenemos un Programa de Seguridad del Paciente que nos ayuda a cumplir este objetivo. Este programa le entrega datos de seguridad para que pueda hacer mejores elecciones de atención médica. He aquí algunas de las cosas que hacemos para mejorar la seguridad:

• Dar seguimiento a las quejas de nuestros miembros sobre problemas de seguridad en el consultorio de su proveedor o en el hospital.
• Examinar los informes de los grupos que revisan la seguridad de los hospitales. Los informes nos revelan diversas cosas, como si hubo personal suficiente en la unidad de cuidados intensivos, el uso de solicitudes computacionales de fármacos, etc.
• Ayudar a los miembros a coordinar la atención cuando se trasladan de un lugar a otro (por ejemplo, del hospital a la casa).
• Educamos a los miembros en cuanto a lo que tienen que preguntar cuando consulten a un doctor.

Grupos que revisan la seguridad:

• Calificaciones del índice de calidad Leap Frog
• Calificaciones de metas de seguridad del paciente de la Comisión Conjunta Nacional

Los miembros de Molina Healthcare pueden visitar estos sitios:

• Para ver lo que hacen los hospitales para ser más seguros.
• Para saber qué buscar cuando eligen un proveedor o un hospital.
• Obtener información sobre problemas y servicios para los miembros con problemas tales como diabetes y asma.

^*Puede solicitar copias impresas de todo el contenido publicado en nuestro sitio web.

Molina Healthcare utiliza un proceso de revisión médica para revisar lo siguiente:

• Un nuevo medicamento
• Dispositivo médico
• Regla o procedimiento médico
• Regla o procedimiento quirúrgico
• Regla o procedimiento de salud conductual
• Terapia

Queremos cerciorarnos de que sea seguro. También queremos saber si es beneficioso para un síntoma o afección médica. Se compara con las curas. Los objetivos de este proceso son:

• Revisar y actualizar las opciones de cobertura a medida que se encuentran nuevas pruebas científicas.
• Revisar los casos para determinar si se trata o no de un servicio que debamos cubrir.

Molina Healthcare puede rechazar un medicamento, dispositivo, protocolo, procedimiento u otra terapia que sean nuevos. Podemos decir que no son necesarios por razones médicas. Si esto sucede, puede preguntarnos por qué. Usted o su médico pueden solicitar esta información. Puede solicitar copias de todas las reglas y procedimientos que utilizamos para tomar la decisión. Para obtener información sobre este proceso, llame a Servicios para Miembros.

Sus derechos

Como miembro de Molina Healthcare, usted tiene el derecho de:

• Ser atendido con respeto, sin importar su estado de salud, sexo, raza, color de piel, religión, nacionalidad, edad, estado civil u orientación sexual.
• Ser informado dónde, cuándo y cómo obtener los servicios que necesita de Molina Healthcare.
• Ser informado por su proveedor de cuidados primarios de qué está mal, qué puede hacerse por usted y cuál será el resultado probable, en un lenguaje que usted entienda.
• Obtener una segunda opinión sobre su atención.
• Dar su consentimiento para cualquier tratamiento o plan de atención médica después de que dicho plan le haya sido explicado plenamente.
• Rehusar la atención médica y ser informado de los posibles riesgos si lo hace.
• Obtener una copia de su expediente médico, hablar sobre él con su proveedor de cuidados primarios y solicitar, de ser necesario, que su expediente médico sea modificado o corregido.
• Asegurarse de que su expediente médico sea privado y que no se comparta con terceros, excepto según se requiera por ley, por contrato o con su aprobación.
• Usar el sistema de quejas de Molina Healthcare para arreglar cualquier queja, o puede presentar su queja al Departamento de Salud de Nueva York o al Departamento de Servicios Sociales de su localidad en cualquier momento que sienta que no recibió un trato justo.
• Usar el sistema de audiencia imparcial estatal
• Designar a otra persona (padre, amigo, abogado, etc.) para que hable en nombre suyo si usted es incapaz de hacerlo, en relación con su atención y tratamiento.
• Recibir atención atenta y respetuosa en un entorno limpio y seguro, sin restricciones innecesarias

 
Sus responsabilidades

Como miembro de Molina Healthcare, usted conviene en:

• Trabajar con su proveedor de cuidados primarios para proteger y mejorar su salud.
• Averiguar cómo funciona su sistema de atención médica.
• Escuchar los consejos de su proveedor de cuidados primarios y hacer preguntas si tiene dudas.
• Llamar a su proveedor de cuidados primarios o regresar con él si no mejora, o solicitar una segunda opinión.
• Tratar al personal de atención médica con el respeto que usted espera recibir.
• Informarnos si tiene problemas con el personal de atención médica. Llame a Servicios para Miembros.
• No falte a sus citas. Si necesita hacer una cancelación, llamar con la mayor anticipación posible.
• Usar la sala de emergencias únicamente para emergencias verdaderas.
• Llamar a su proveedor de cuidados primarios si requiere atención médica, incluso fuera del horario de oficina.

Como miembro de Molina Healthcare, si tiene un problema con su atención médica o nuestros servicios, tiene el derecho de presentar una reclamo, queja formal o apelación. El reclamo es la primera parte del proceso de presentación de quejas formales.

Los tipos de reclamos y quejas formales pueden incluir:

• Tiene un problema con la calidad de sus cuidados.
• Los tiempos de espera son demasiado prolongados.
• El equipo de trabajo del doctor o sus doctores se comportan mal.
• No puede comunicarse con alguien por teléfono.
• No puede obtener información.
• El consultorio de un doctor no está limpio.
• Su inscripción finaliza y usted no lo quería.
• No puede encontrar un proveedor en su área.
• No puede conseguir un medicamento. 

Se puede presentar una apelación cuando no está de acuerdo con la decisión de Molina Healthcare de:

• Detener, suspender, reducir o denegar un servicio.
• Le niegan el pago por servicios provistos. 

Queremos que tenga acceso al proceso de reclamos, quejas formales y apelaciones. El Departamento de Servicios para Miembros puede ayudarlo con este proceso. Pueden atenderlo si llama al (800) 223-7242, de lunes a jueves, entre las 8 a. m. y las 5 p. m., y el viernes, de 9 a. m. a 5 p.m., TTY/TDD: 711.

Si desea hablar en su propio idioma, podemos ayudarle. Un traductor está disponible para conversar con usted y ayudarle a presentar la solicitud. Este servicio es gratis para todos los miembros. Podemos ayudarle en cada paso.

CÓMO:

• Cómo presentar un reclamo o una queja formal
• Cómo presentar una apelación
• Solicitar una audiencia justa de Medicaid

*Puede solicitar copias impresas de todo el contenido publicado en nuestro sitio web

El Plan contra Fraude, Malgasto y Abuso de Molina Healthcare beneficia a los empleados, miembros, proveedores, pagadores y entes reglamentarios al aumentar la eficiencia, disminuir los malgastos y mejorar la calidad de los servicios. Molina Healthcare toma con seriedad la prevención, detección e investigación de los fraudes, desperdicios y abusos, y cumple con las leyes estatales y federales. Molina Healthcare investiga todos los casos sospechosos de fraude, desperdicio y abuso e informa con prontitud todos los incidentes confirmados a las agencias gubernamentales que correspondan. Molina Healthcare toma las medidas disciplinarias adecuadas, incluidas, entre otras, la terminación del empleo, la terminación del estatus de proveedor y la terminación de la membresía.

Puede denunciar un posible fraude, malgasto o abuso sin darnos su nombre. Para denunciar una sospecha de fraude de Medicaid, llame a la Línea de Alerta de Molina Healthcare AlertLine al:

Número gratuito: (866) 606-3889

o

Llene un formulario de informe en internet en:

https://molinahealthcare.alertline.com

También puede enviar sus inquietudes por correo a:

Atención: Compliance Officer
(CONFIDENTIAL)
Molina Healthcare of New York, Inc.
2900 Exterior Street
Suite 202
Bronx, New York 10463
O por fax: (CONFIDENTIAL) Attention Compliance: (844) 879-4471

También puede presentar su denuncia al estado:

Para denunciar una sospecha de fraude o abuso de Medicaid en el estado de Nueva York, llame a la Unidad de Control de Fraudes de Medicaid del Procurador General del estado de Nueva York al número telefónico gratuito (800) 771-7751 o llene un formulario de comentario de fraude y abuso de Medicaid, disponible en Internet en:

https://ag.ny.gov/comments-mfcu

También puede:

Llamar la línea de ayuda de fraudes de la Oficina del Inspector General de Medicaid (OMIG), al número telefónico gratuito: (877) 87FRAUD o al (877) 873-7283, o presentar una acusación por Internet en: https://omig.ny.gov/medicaid-fraud/file-allegation

Asimismo, puede llenar el formulario y enviarlo por correo a:
NYS OMIG Bureau of Fraud Allegations
800 North Pearl Street
Albany, NY 12204
o enviar el formulario por fax al: (518) 408-0480

Si denuncia un presunto fraude y la denuncia resulta en una multa, sanción o confiscación de la propiedad de un doctor u otro proveedor de servicios de salud, es posible que pueda recibir una recompensa. La recompensa puede ser de hasta el 30 % del monto recuperado (Sección 31 U.S.C. § 3730(d), Estatutos de la Ley sobre Reclamaciones Falsas del estado de Nueva York). Puede solicitar en la Oficina del Procurador General que su identidad sea protegida y confidencial. Para obtener más información, llame a la oficina del Procurador General del estado de Nueva York al número telefónico gratuito (800) 771-7755.

Definiciones:

“Abuso” se refiere a las prácticas que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas que tienen como resultado un costo innecesario para el programa Medicaid o reembolsos por servicios que no son necesarios por razones médicas o que no cumplen con las normas reconocidas de atención médica. Esto incluye las prácticas de beneficiarios que tienen un costo innecesario para el programa Medicaid. (42 CFR §455.2)

“Fraude” se refiere a un engaño o falsificación intencional hecha por una persona con conocimiento del engaño, que podría tener como consecuencia un beneficio no autorizado para ella o alguien más. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales. (42 CFR § 455.2)

“Malgasto” significa el gasto de atención médica que puede ser eliminado sin disminuir la calidad de la atención. El malgasto de calidad comprende sobreutilización, subutilización y utilización ineficaz. El malgasto de eficiencia comprende redundancia, retrasos y complejidad innecesaria en los procesos. Por ejemplo: el intento de obtener un reembolso por artículos o servicios en el cual no hubo intención de engañar ni tergiversar, pero cuyo resultado fueron métodos de facturación ineficientes (por ejemplo, codificación) que ocasionaron costos innecesarios para los programas de Medicaid.

A continuación le presentamos algunas maneras de detener el fraude:

• No entregue la tarjeta de identificación de Molina Healthcare, la tarjeta de identificación de Medical o el número de identificación a nadie que no sea un proveedor de servicios de salud, una clínica o un hospital, y solo cuando reciba atención.
• Nunca preste a nadie su tarjeta de identificación de Molina Healthcare.
• Nunca firme un formulario de seguro en blanco.
• Sea precavido al dar a conocer su número de Seguro Social.