Beneficiarios

Acerca de su atención médica

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Molina Healthcare trabaja con los proveedores de nuestros miembros para brindarles una buena atención médica. Examinamos los beneficios de los miembros y tomamos las decisiones sobre su atención basándonos en lo que usted necesita. Queremos que sepa que:

  • No recompensamos a los proveedores para que nieguen la atención médica.
  • No recompensamos al personal ni a otras personas para que nieguen la atención médica o brinden atención incompleta.
  • No les pagamos dinero extra a los proveedores o a nuestro personal para que nieguen pruebas o tratamientos que usted necesita para sentirse mejor y mantener su salud.

 

Los miembros con inquietudes acerca de su atención médica pueden llamar a Servicios para Miembros al (866) 472-4585 o, si son usuarios de TTY/TDD, al (800) 955-8771. 

  • Nuestro personal responderá su llamada de lunes a viernes (excepto en días feriados) de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. Si los miembros llaman después de las 7:00 p. m. o en fines de semana, pueden dejar un mensaje y su número de teléfono. Nuestro personal le devolverá la llamada en forma oportuna, en un plazo no mayor a un día hábil.
  • El personal también puede aceptar llamadas por cobrar.
  • Hay enfermeras con las que puede hablar sobre sus opciones de atención médica y obtener los cuidados necesarios a través de nuestra Línea de Consejo de Enfermeras.
  • Los miembros tienen a su disposición personal bilingüe o intérpretes.

 

Un PCP es un médico que lo ayuda cuando se enferma y que también lo ayuda a mantenerse sano. Tal vez piense que no necesita un médico, pero cambiará de idea cuando se enferme. Ese no es el mejor momento para reunirse con su médico por primera vez. Llame a su médico para hacer su primera cita. La primera consulta ayudará a que el médico lo conozca y lo ayude a sentirse bien. Llame a Servicios para Miembros si necesita ayuda para hacer una cita.

Vaya donde su PCP de Molina Healthcare para los siguientes servicios:

  • Revisiones médicas
  • Vacunas
  • Enfermedades
  • Consultas a especialistas
  • Consultas hospitalarias

 

Ir al médico para realizarse revisiones ayuda a detectar los problemas en forma temprana. Si necesita cuidados especiales, su PCP lo ayudará. Su médico colabora con usted para que tanto usted como su familia se mantengan sanos.

Su PCP se encargará de la mayoría de sus necesidades. Habrá momentos en que necesitará ver a otro tipo de médicos. Estos médicos se llaman especialistas.

Algunos ejemplos de especialistas son:

  • Cardiólogos
  • Otorrinolaringólogos (médicos de los oídos, nariz y garganta)
  • Neurólogos
  • Alergólogos

 

Necesita ser referido a algunos proveedores. Por ejemplo:

  • Ginecólogos
  • Dermatólogos
  • Psicólogos

 

Es buena idea llamar a Servicios para Miembros para verificar si el médico pertenece a Molina Healthcare. Es posible que necesite ver a un proveedor que no pertenezca a Molina. Si esto sucede, llame a su PCP para obtener una autorización previa de Molina.

Si un proveedor de Molina Healthcare no puede proporcionar a un miembro los servicios cubiertos necesarios, Molina Healthcare debe cubrir los servicios necesarios a través de un proveedor fuera de la red. El costo para los miembros no debe ser superior de lo que sería si el proveedor estuviera en la red de Molina Healthcare. Esto debe hacerse de manera oportuna por todo el tiempo que Molina Healthcare no pueda proporcionar el servicio.

Tal vez necesite comunicarse con su proveedor después o antes de que el consultorio esté abierto. Si pasa esto, puede llamar al número en que se comunica con el proveedor en forma habitual. Todos los proveedores tienen cobertura para sus pacientes las 24 horas del día, los siete días de la semana. Su médico puede tener un servicio de contestación de llamadas, donde alguien lo ayudará con su problema médico o llamará al médico. En ocasiones, su proveedor puede disponer que lo cubra otro proveedor después del horario habitual de atención o si se ausenta. Este proveedor podría darle consejo por teléfono y, a veces, recetarle un medicamento. Tal vez le pidan que visite al proveedor o lo remitan a un centro de cuidados de urgencia.

Molina Healthcare también tiene una Línea de Consejo de Enfermeras que cuenta con enfermeras altamente capacitadas. Ellas pueden ayudarlo a determinar si usted o su hijo deben ver a un proveedor de inmediato. Las enfermeras también pueden ayudarlo a hacer una cita si necesita ver a un proveedor rápidamente. En ocasiones, tiene preguntas pero cree que no tiene que ver a un proveedor. Puede llamar a la Línea de Consejo de Enfermeras y hablar con una enfermera. Ellas atienden las 24 horas del día, los siete días de la semana.

(888) 275-8750 (inglés)
Las personas con problemas de audición deben llamar al TTY (866) 735-2929.
(866) 648-3537 (español)
Las personas con impedimentos de audición, llaman al TTY (866) 833-4703.

Si cree que esto es una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.

Es un problema médico que necesita tratamiento de inmediato. Cubrimos las emergencias dondequiera que esté. No tiene que llamar a Molina Healthcare para solicitar autorización en una emergencia. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Esto incluye a los centros médicos que no son parte de Molina Healthcare. Puede recibir atención de emergencia las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Algunos ejemplos de emergencias son:

  • Aborto espontáneo o problemas del embarazo
  • Convulsiones
  • Sangrado inusual o excesivo
  • Inconsciencia
  • Sobredosis o envenenamiento
  • Dolor severo
  • Quemaduras graves
  • Problemas para respirar
  • Dolor en el pecho

 

Lleve su tarjeta de identificación (ID) de miembro. Si le dicen que tiene que permanecer en el hospital, asegúrese de que el hospital llame a Molina Healthcare. Si le piden que permanezca en un hospital que no pertenece a Molina, lo trasladaremos a un hospital que pertenezca a Molina en cuanto se estabilice. Si el médico de la sala de emergencias determina que no tiene que permanecer en el hospital pero usted decide quedarse, es posible que tenga que pagar. Si le dicen que necesita más atención médica después de abandonar la sala de emergencias, llame a su médico. No acuda a la sala de emergencias para recibir atención de seguimiento. Haga una cita con su médico.

Si no está seguro de necesitar atención de emergencia, llame a su médico de atención primaria (PCP) o a nuestra línea de asesoría de enfermeras al (888) 275-8750 (gratis). La Línea de Consejo de Enfermeras es atendida por enfermeras registradas (RN). Puede llamar a la Línea de asesoría de enfermeras las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

La sala de emergencias es únicamente para las emergencias verdaderas. No son buenos lugares para recibir atención que no es de emergencia. Por lo general, están llenas y se debe atender primero a las personas cuya vida está en peligro. No vaya a la sala de emergencias de un hospital si su situación no es una emergencia.

Si se encuentra lejos de las áreas de servicio de Molina Healthcare y necesita atención de emergencia, vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención. Comuníquese con Molina Healthcare dentro de 24 horas o en cuanto pueda. Llame al (866) 472-4585 (gratuito). Si es sordo o tiene problemas de audición, llame gratis a nuestra línea TTY/TTD exclusiva al (800) 955-8771. Cuando se encuentra lejos del área de servicio de Molina Healthcare, solamente está cubierta la atención de emergencia. No se cubren los servicios fuera de los Estados Unidos.

Los servicios de cuidados de urgencia son para afecciones que necesitan atención de inmediato. Debe llamar a su PCP si necesita servicios de cuidados de urgencia. Su PCP puede remitirlo a una clínica que atienda fuera del horario habitual o a un centro de cuidados de urgencia si está cerrado el consultorio del médico.

Algunos ejemplos de servicios de urgencia son:

  • Lesiones menores
  • Enfermedades menores
  • Fiebre alta en el caso de niños y ancianos
  • Fracturas simples
  • Gripe
  • Lesiones oculares
  • Mordeduras de insectos

 

Un centro de cuidados de urgencia no es una sala de emergencias. Si no está seguro de si tiene que ir a la sala de emergencias, llame a su PCP o a la Línea de Consejo de Enfermeras las 24 horas del día. Su PCP o nuestras enfermeras puede ayudarlo a decidir qué hacer. Los números de teléfono de la Línea de Consejo de Enfermeras son:

  • (888) 275-8750 (inglés)
  • (866) 648-3537 (español)
  • (800) 955-8771 (TTY/TDD)

 

Usted o sus médicos tienen el derecho de pedir una segunda opinión. Usted o sus médicos pueden llamar a Servicios para Miembros para solicitar la segunda opinión.

Si la solicitud es urgente y grave:

  • Molina responderá en un plazo de un (1) día.
  • La segunda opinión se dará en un plazo de (72) horas.

 

Razones que justifican una segunda opinión:

  • No está seguro de que necesita el tratamiento que sugiere el médico.
  • No está seguro del diagnóstico del médico.
  • Tiene un problema complejo.
  • Su médico no está seguro de que el diagnóstico sea correcto.
  • Tiene síntomas complejos.
  • Ha seguido el plan de atención del médico pero no ha mejorado.
  • Ha hablado con su médico sobre sus inquietudes pero todavía no está satisfecho.

 

Si se aprueba la segunda opinión, le haremos una cita y no tendrá que pagar por los servicios. Si no podemos encontrar un médico que pertenezca a Molina, igualmente encontraremos un médico para usted. El médico que vea para la segunda opinión le enviará un informe escrito a usted y a su PCP.

Molina puede decidir que la segunda opinión no es necesaria. Si lo hace, le enviaremos la denegación con sus derechos de apelación.

Si prefiere hablar en su propio idioma, Servicios para Miembros le puede ayudar. Habrá un intérprete a su disposición para hablar con usted. También lo ayudará a hablar con el médico. Un intérprete puede ayudarlo a:

  • Haga una cita.
  • Conversar con su médico o una enfermera.
  • Recibir atención de emergencia.
  • Presentar un reclamo, queja o apelación.
  • Obtener ayuda de un farmacéutico para tomar un medicamento.

 

Los servicios de los intérpretes son gratuitos para todos los miembros. Para solicitar un intérprete, llame a Servicios para Miembros al (866) 472-4585. Si tiene una cita, el médico puede ayudarlo a encontrar un intérprete.

Si tiene dificultades de audición o vista, Molina puede ayudarlo. Puede solicitar el Manual de Miembro en braille. Si tiene dificultades de audición, llame a nuestra línea TTY/TDD al (800) 955-8771. Tal vez tardemos un poco, pero no cuelgue. ​