Molinalogo

Existen algunos tratamientos, servicios y medicamentos que requieren nuestra aprobación antes de que usted pueda adquirirlos. Esto se denomina “autorización previa”. Usted o su doctor pueden solicitar una aprobación previa. Llame a Servicios para Beneficiarios para consultar si un servicio o tratamiento requiere una autorización previa.
Después de que usted o su doctor nos pidan una autorización previa, revisamos la solicitud para decidir si el tratamiento es necesario desde el punto de vista médico y adecuado para usted. Le informaremos si la solicitud está aprobada dentro de los 14 días calendario. Si esperar más de 14 días podría dañar gravemente su salud, su doctor puede solicitarnos que hagamos una revisión rápida. Si su doctor solicita una revisión rápida, le informaremos a usted si la solicitud está aprobada en un plazo de 3 días calendario o tan pronto como su afección lo requiera.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación. En esta página, puede leer más acerca de cómo hacerlo. Busque en su Manual para beneficiarios para obtener más información sobre las autorizaciones previas.

Si no ha recibido su tarjeta de identificación de beneficiario de Molina, o si su tarjeta está dañada, perdida o robada, puede:

• Ir al portal para beneficiarios Mi Molina para acceder a él electrónicamente o para imprimir una tarjeta de identificación de beneficiario de Molina.
• Comuníquese con Servicios para Beneficiarios y solicite una tarjeta impresa de reemplazo.

Usted puede cambiar a su proveedor de cuidados primarios (PCP) con Molina en cualquier momento. Para elegir o cambiar su PCP, vaya al portal para beneficiarios Mi Molina o contacte a Servicios para Beneficiarios.

Es posible que su PCP pueda dejar nuestra red. Si esto sucede, se lo haremos saber en un plazo de 30 días desde el momento en sepamos esto. Podemos ayudarle a encontrar un nuevo PCP de inmediato.

Es importante que usted complete la Evaluación del riesgo médico. Sus respuestas nos ayudarán a comprender sus necesidades y nos permitirán ofrecerle el mejor nivel de atención. La Evaluación del riesgo médico también nos ayudará a determinar si usted es un buen candidato para la administración de casos.

Puede completar su Evaluación del riesgo médico a través del portal para beneficiarios Mi Molina en la pestaña Registro de salud. Para solicitar asistencia adicional, también puede comunicarse con Servicios para Beneficiarios al 1-844-782-2018  (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., CT.

La gestión de la atención médica es un conjunto de apoyos para ayudarle a acceder a servicios médicos, de comportamiento y/o sociales. La gestión de la atención médica le ayuda a mejorar su salud y bienestar. Algunos ejemplos pueden incluir la evaluación del riesgo médico, los servicios de transporte, los recordatorios de atención médica y los beneficios de valor agregado.

La administración de casos se ofrece a los beneficiarios identificados con problemas médicos complejos o a los beneficiarios que se autoidentifican como personas sin hogar o con problemas médicos complejos. Los beneficiarios tendrán un plan de cuidado personal basado en sus necesidades. Tendrán un administrador de casos para ayudarles a alcanzar sus objetivos de atención médica durante un periodo de tiempo. Los beneficiarios pueden inscribirse en la administración de casos llenando cualquiera de los dos formularios a continuación:

  FORMULARIO DE PROBLEMAS MÉDICOS COMPLEJOS
  FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN PARA PERSONAS SIN HOGAR

Los beneficiarios que son candidatos para la administración de casos incluyen, entre otros:

• Beneficiarios con problemas médicos o conductuales complejos (incluidos trastornos por consumo de sustancias)
• Beneficiarios que tienen afecciones de salud, incluidas afecciones crónicas que se beneficiarían de la administración de casos
• Beneficiarios de acogida (incluidos los beneficiarios que exceden la edad del cuidado de acogida)
• Beneficiarios involucrados en el sistema judicial
• Beneficiarios con Medicare y Medicaid
• Beneficiarios con discapacidades intelectuales o del desarrollo.

Puede obtener viajes sin costo desde y hacia sus citas médicas, dentales y de salud conductual. Los viajes deben programarse al menos 72 horas antes de su cita. Puede programar el transporte de las siguientes maneras:

• Contactando a Servicios para Beneficiarios y solicitando asistencia de transporte
• Comuníquese directamente con MTM al 888-889-0421 (TTY:711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 7 p. m.
• Use el portal para beneficiarios de MTM
• Descargue la aplicación MTM Link Member en su dispositivo inteligente

Cuando llame o utilice el portal de transporte, MTM le preguntará:

• La dirección en la que se le recogerá. Esto incluye la ciudad y el código postal.
• La dirección en la que se le dejará. Esto incluye la ciudad y el código postal.
• Su número de teléfono
• Su número de identificación de Medicaid de Nebraska
• El nombre del adulto que viaja con niños menores de 18 años

El transporte puede ir al proveedor que usted elija dentro de un radio de 20 millas. Si no hay un proveedor a menos de 20 millas, puede llevarlo al proveedor más cercano. Puede elegir un proveedor más alejado, pero es posible que los servicios de transporte no estén disponibles.

Usted, el beneficiario, puede presentar un reclamo o apelación. También puede hacer que otra persona presente su reclamo o apelación, con su consentimiento por escrito. Esta persona se denomina representante autorizado. Su representante autorizado puede ser su proveedor, un pariente, un amigo e incluso un abogado.

¿Qué es una apelación?
Una apelación es una forma para que usted pueda disputar una determinación de beneficio desfavorable (rechazo o reducción de beneficios) realizada por Molina Healthcare (Molina) si usted considera que cometimos un error. Nos puede solicitar que cambiemos nuestra decisión mediante la presentación de una apelación.

¿Qué es un reclamo?
Un reclamo es una queja que usted realiza contra nosotros o uno de los proveedores o farmacias en la red de Molina. Esto incluye una queja sobre la calidad de su atención médica.

¿Cómo presento una apelación?
Si usted no está satisfecho con una decisión que hayamos tomado, usted tiene 60 días calendario para presentar una apelación. Puede presentar la apelación usted mismo o pedir que otra persona presente la apelación en su nombre.

Puede presentar una apelación por teléfono o por escrito. Puede enviar su apelación como apelación estándar o solicitud rápida.

Revise su Manual del beneficiario para ver instrucciones completas sobre cómo presentar una apelación o un reclamo.

Si necesita ayuda para presentar una apelación o un reclamo, puede contactar a Servicios para Beneficiarios.

El Plan contra Fraude y Abuso de Molina Healthcare beneficia a los empleados, beneficiarios, proveedores y entes reglamentarios al aumentar la eficiencia, disminuir el malgasto y mejorar la calidad de los servicios.

Molina Healthcare toma con seriedad la prevención, detección e investigación de los fraudes y abusos, y cumple con las leyes estatales y federales. Molina Healthcare investiga todos los casos sospechosos de fraude y abuso, e informa con prontitud a las agencias gubernamentales cuando corresponda. Molina Healthcare toma las medidas disciplinarias adecuadas, incluidas, entre otras, la terminación del empleo, la terminación del estado de proveedor y la terminación de la membresía. Puede denunciar un posible fraude, malgasto o abuso sin darnos su nombre.

Para denunciar una sospecha de fraude de Medicaid, comuníquese con

Línea de alerta de Molina Healthcare al: Llamada gratuita, (866) 606-3889
o bien,
Llene un formulario de denuncia por internet en: MolinaHealthcare.alertline.com.

También puede alertar al estado visitando Denuncia de fraude de Medicaid (ne.gov).

Definiciones:

“Abuso” se refiere a las prácticas que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas que tienen como resultado un costo innecesario para el programa Medicaid o reembolsos por servicios que no son necesarios por razones médicas o que no cumplen con las normas reconocidas de atención médica. Esto incluye las prácticas de beneficiarios que tienen un costo innecesario para el programa Medicaid. (Título 42 del Código Federal de Regulaciones [Code of Federal Regulations, CFR], § 455.2)

“Fraude” se refiere a un engaño o falsificación intencional hecha por una persona con conocimiento del engaño, que podría tener como consecuencia un beneficio no autorizado para ella o alguien más. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales vigentes. (Título 42 del Código Federal de Regulaciones [Code of Federal Regulations, CFR], § 455.2)

A continuación, le presentamos algunas maneras de detener el fraude:

• No entregue la tarjeta de identificación de Molina Healthcare, la tarjeta de identificación médica o el número de identificación a nadie que no sea un proveedor de atención médica, una clínica o un hospital, y solo cuando reciba atención.
• Nunca preste a nadie su tarjeta de identificación de Molina Healthcare.
• Nunca firme un formulario de seguro en blanco.
• Sea precavido al dar a conocer su número de Seguro Social.