- Molina Marketplace of South Carolina
- Preguntas Frecuentes
Por lo general, debe recibir los servicios cubiertos de proveedores participantes; de lo contrario, los servicios no estarán cubiertos, usted será responsable del 100% del pago al proveedor no participante y los pagos no se aplicarán a su deducible ni a su límite máximo de gastos de bolsillo anuales. Sin embargo, puede recibir servicios de un proveedor no participante por lo siguiente:
• Servicios de emergencia
• Servicios posteriores a la estabilización, a menos que usted renuncie a las protecciones de facturación del saldo
• Servicios de un proveedor no participante en un centro participante, a menos que usted renuncie a las protecciones de facturación del saldo
• Servicios de ambulancia aérea
• Servicios de un proveedor no participante que están sujetos a autorización previa
• Excepciones descritas en la sección "Acceso a la atención médica" del Acuerdo del miembro en las subsecciones tituladas "Proveedor no participante en el centro de un proveedor participante", "No hay un proveedor participante que provea un servicio cubierto", "Continuidad de la atención médica" y "Transición de la atención médica"
Para localizar un proveedor participante, consulte el directorio de proveedores en MolinaMarketplace.com o llame a Servicios para Miembros. Debido a que los proveedores no participantes no están en la red de proveedores contratados de Molina, a menos que se apliquen las protecciones de facturación del saldo, pueden facturar a los miembros la diferencia entre el monto permitido de Molina y la tarifa que cobran. Los miembros pueden evitar la facturación del saldo al recibir todos los servicios cubiertos de los proveedores participantes.
Una vez que haya obtenido servicios cubiertos de un proveedor participante, el proveedor será responsable de entregar las reclamaciones a Molina para saber si puede recibir beneficios del pago conforme a su plan. Usted no es responsable de presentar reclamaciones a Molina para el pago de beneficios conforme a su plan.
Sin embargo, si un proveedor participante no presenta una reclamación, usted podrá enviarle a Molina recibos por los servicios cubiertos. Con la excepción de los importes requeridos de costos compartidos (como deducible, copago o coaseguro), si usted ha pagado un servicio cubierto o una receta aprobada o que no requiere aprobación, Molina le reembolsará el dinero. Usted deberá presentar su reclamación de reembolso dentro de un plazo de 20 días a partir de la fecha en que realizó el pago o tan pronto como sea razonablemente posible.
Consulte la evidencia de cobertura, la póliza o el certificado. Necesitará enviar a Molina, por correo postal, una copia de la factura del médico, del hospital o de la farmacia, una copia de su recibo y el nombre del miembro, su identificación de suscriptor y su fecha de nacimiento. Si la factura corresponde a una receta, deberá incluir una copia de la etiqueta de la receta. Envíe esta información por correo al centro de apoyo para miembros de Molina a la siguiente dirección:
Molina Healthcare of South Carolina, Inc.
Servicios para miembros
PO Box 40309
North Charleston, SC 29423
1 (855) 885-3176
Un período de gracia es un período de tiempo después de que vence el pago de la prima de un miembro y no se ha pagado en su totalidad. Si un suscriptor no ha realizado el pago completo, puede hacerlo durante el período de gracia y evitar perder su cobertura. La duración del período de gracia está determinada por si el suscriptor recibe o no un pago anticipado del crédito fiscal de la prima (advance payment of the premium tax credit, APTC).
Se conoce como negación retroactiva a la revocación de una reclamación ya pagada. Esta negación retroactiva puede ocurrir incluso después de que usted obtenga servicios del proveedor (médico). Si negamos la reclamación con efecto retroactivo, usted puede pasar a ser responsable del pago. Si desea evitar rechazos retroactivos, pague sus primas puntualmente y asegúrese de que su médico sea un proveedor participante (dentro de la red).
Si cree que pagó demasiado por su prima y que debería recibir un reembolso, comuníquese con el departamento de Servicios para Miembros al número de teléfono que figura en la parte de atrás de su tarjeta de identificación.
Los términos “necesidad médica” o “médicamente necesario” se refieren a servicios de atención médica o suministros que son necesarios para diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o enfermedad, o sus síntomas, y que cumplen con los estándares de medicina aceptados.
Una autorización previa es una aprobación de Molina para un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero que se solicita. Una autorización previa confirma que el servicio o artículo solicitado es médicamente necesario y que está cubierto por su plan. El director médico de Molina y su doctor trabajan juntos para determinar la necesidad médica de los servicios cubiertos antes de que se brinde la atención o el servicio. Esto en ocasiones también se conoce como aprobación previa.
Deberá consultar su acuerdo para determinar qué servicios requieren autorización previa conforme a su plan. Si no obtiene autorización previa para los servicios especificados, podrían negarse las reclamaciones de pago de beneficios, lo que afectaría los costos de bolsillo pagados por usted.
Para las solicitudes de autorización previa de rutina, Molina proporcionará una decisión en un plazo de cinco (5) días laborables desde la recepción de toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina para tomar la determinación.
Los padecimientos médicos que podrían representar una amenaza grave para su salud son procesados en un plazo de 72 horas a partir de que se reciba toda la información, o en un plazo más corto sí así lo requieren las leyes. Estas se consideran solicitudes urgentes.
Cada vez que procesemos una reclamación presentada por usted o su proveedor de atención médica, explicaremos cómo lo procesamos en la forma de una explicación de beneficios (EOB). La EOB no es una factura. Simplemente explica cómo se aplicaron sus beneficios a esa reclamación en particular. Incluye la fecha en la que recibió el servicio, el importe facturado, el monto cubierto, el monto que pagamos y el saldo que usted le debe pagar al proveedor. Cada vez que usted reciba una EOB, revísela atentamente y compárela con el recibo o el estado de cuenta del proveedor.
La coordinación de beneficios, o COB, sucede cuando usted tiene cobertura en virtud de uno o más planes grupales o individuales distintos, como por ejemplo, uno patrocinado por el empleador de su cónyuge. Una parte importante de coordinar los beneficios es determinar el orden en el que los planes proporcionan beneficios. Un plan es responsable de proporcionar beneficios primero. Este plan se conoce como primario. El plan primario proporciona sus beneficios completos como si no hubiese otros planes involucrados. Los demás planes son secundarios. Puede encontrar más información sobre la coordinación de beneficios en su acuerdo.
La herramienta Engage Cost Estimator es para que los miembros del Mercado de Seguros de Molina obtengan una estimación de costos para un procedimiento o servicio antes de recibir atención médica de proveedores dentro y fuera de la red.
Las estimaciones consideran el plan de beneficios, las acumulaciones de beneficios, los límites de beneficios y las acumulaciones en efectivo en el momento de la consulta.
No, son solo estimaciones y no serán el costo final. Las estimaciones no incluyen cargos inesperados por servicios/procedimientos inesperados o facturación de saldo de proveedores fuera de la red. Póngase en contacto con su proveedor para conocer el costo final.
Las estimaciones no son una garantía de que se proporcionarán beneficios por el servicio. Comuníquese con su proveedor para confirmar los servicios de atención médica.
En su portal Mi Molina, vaya a “Contáctenos” para encontrar su número de teléfono de Atención al Cliente o envíenos un mensaje.
El período de inscripción abierta para 2024 es del 1 de noviembre de 2023 hasta el 15 de enero de 2024.
Complete su solicitud de inscripción a más tardar el 15 de diciembre de 2023 para que entre en vigor desde el 1 de enero de 2024.
Muchos de nosotros no pensamos en la atención médica hasta que la necesitamos. Sin embargo, el cuidado de la salud es importante en todo momento: para la atención preventiva y para las emergencias inesperadas.
Pueden aplicar otros eventos de vida que califican. Para obtener más información, visite Healthcare.gov.
Si no cuenta con seguro médico, puede sufrir pérdidas financieras catastróficas como resultado de un padecimiento o una enfermedad.
Los planes de salud en el Mercado no pueden negar la cobertura de seguro médico debido a una afección médica que haya tenido antes de inscribirse para la cobertura. La cobertura de afecciones médicas preexistentes que pudiera tener comienza a partir de la fecha de vigencia de la cobertura.
Para hacer un pago de su prima mensual, visite MiMolina.com y haga clic en el símbolo de $. Ofrecemos varias opciones de pago para su conveniencia. Aceptamos Visa, MasterCard, Discover Card o cheque electrónico. También puede registrarse para hacer pagos automáticos a través de AutoPay. ¡Es muy conveniente y sin preocupaciones!
Para obtener más información, visite nuestra página Realizar un pago.
Si usted es un miembro nuevo, recibirá una factura de papel en un plazo de 7-10 días laborables después de la inscripción.
Si es un miembro que renueva, recibirá una factura antes del día 15 de cada mes.
Los pagos vencen el ultimo día natural del mes.
Podrá buscar si su medicamento recetado está cubierto por Molina utilizando el formulario (lista de medicamentos) en Internet. Esta información también está disponible en su cuenta de miembro por internet Mi Molina.
A partir del 31 de diciembre de 2023, su plan de seguro médico actual dejará de ofrecerse en su área. Con base en la descripción de su plan médico actual, la bolsa ha asignado un plan similar, con el costo más bajo, para satisfacer sus necesidades de atención médica.
Sí, usted y sus dependientes serán inscritos automáticamente en Molina si estaban cubiertos por la aseguradora anterior.
Si tiene derecho a créditos fiscales y el tamaño de su familia o sus ingresos no han cambiado, seguirá recibiendo créditos fiscales.
Sí, pero necesita seguir pagándole a su aseguradora actual o anterior hasta fin de año.
Inicie sesión en www.MiMolina.com para ver su información personal de beneficios. Si todavía no tiene una cuenta, se puede registrar utilizando su ID de miembro.
Después de que realice su pago inicial, recibirá su tarjeta de ID dentro de un plazo de 10 días.
Aunque se intenta mantener bajas sus primas, estas podrían aumentar dependiendo del tamaño de su familia o de sus ingresos. Molina le informará, a través de su factura mensual, del monto mensual exacto de las primas mensuales.
Para su conveniencia, tenemos un directorio de proveedores en Internet donde podrá buscar las opciones disponibles en su área. Consulte el directorio de proveedores en Internet.
Para ver todos los formularios cubiertos, visite el formulario de medicamentos de Molina Healthcare.