¡Gracias!
TENGA EN CUENTA LO SIGUIENTE: ¡La atención de urgencia no está cubierta si el miembro recibe tratamiento de un proveedor no participante!
En general, usted debe recibir servicios cubiertos de proveedores participantes (dentro de la red) para que sean servicios cubiertos en virtud de su plan. Los servicios brindados por proveedores no participantes (fuera de la red) sin la autorización previa de Molina no son servicios cubiertos, y usted será 100% responsable del pago a los proveedores no participantes, y los pagos no se aplicarán a ningún deducible correspondiente ni a ningún máximo de gastos de bolsillo anual según su plan. Sin embargo, un miembro puede recibir servicios cubiertos de un proveedor no participante para lo siguiente:
Servicios de emergencia y servicios posteriores a la estabilización.
Servicios de un proveedor no participante que requieren autorización previa.
Excepciones descritas en la sección "Proveedor no participante en un centro proveedor participante".
Excepciones descritas en la sección "Si no hay un proveedor participante que preste un servicio cubierto".
Excepciones descritas en la sección "Continuidad de la atención".
Para encontrar un proveedor participante, consulte el directorio de proveedores en MolinaMarketplace.com o llame a Servicios para Miembros. Dado que los proveedores no participantes no están en la red de proveedores contratados por Molina, es posible que facturen a los miembros la diferencia entre el monto permitido de Molina y la tarifa que cobran. Los miembros pueden evitar la facturación del saldo si reciben todos los servicios cubiertos de proveedores participantes.
Los miembros pueden consultar MolinaMarketplace.com o comunicarse con Servicios para Miembros para obtener información adicional sobre las protecciones contra la facturación del saldo a través de las leyes federales y estatales.
Cómo presentar una reclamación: Los miembros o proveedores deben enviar de inmediato a Molina las reclamaciones por los servicios cubiertos prestados a los miembros. Todas las reclamaciones se deben presentar en un formulario aprobado por Molina y deben incluir todos los registros médicos relativos a la reclamación si lo solicita Molina o de otro modo lo exigen las políticas y los procedimientos de Molina. El miembro o proveedor debe presentar las reclamaciones a Molina en un plazo de 365 días calendario después de que se haya producido lo siguiente:
Si Molina no es el pagador primario en virtud de la coordinación de beneficios o la responsabilidad frente a terceros, el proveedor debe presentar las reclamaciones a Molina dentro de los 30 días calendario posteriores a la determinación final por parte del pagador primario. Salvo que la legislación estatal disponga lo contrario, las reclamaciones que no se presenten a Molina dentro de los plazos mencionados no serán elegibles para el pago y el proveedor renuncia a cualquier derecho al pago.
Molina no denegará una reclamación, ni se negará a emitir o cancelar una póliza de seguro de salud únicamente porque la reclamación implique una lesión sufrida por un miembro o dependiente como consecuencia de estar en estado de ebriedad o bajo la influencia de una sustancia controlada o porque un miembro o dependiente haya presentado una reclamación que implique una lesión sufrida por el miembro o dependiente como consecuencia de estar en estado de ebriedad o bajo la influencia de sustancia controlada, excepto en el caso de un delito grave.
Periodo de gracia: Un período de gracia es un período de tiempo después de que vence el pago de la prima de un miembro y no se ha pagado en su totalidad. Si un suscriptor no ha realizado el pago completo, puede hacerlo durante el período de gracia y evitar perder su cobertura. La duración del período de gracia está determinada por si el suscriptor recibe un pago anticipado del crédito fiscal de la prima (advance payment of the premium tax credit, APTC).
Se conoce como negación retroactiva a la revocación de una reclamación ya pagada. Esta negación retroactiva puede ocurrir incluso después de que usted obtenga servicios del proveedor (médico). Si negamos la reclamación con efecto retroactivo, usted puede pasar a ser responsable del pago. Si desea evitar rechazos retroactivos, pague sus primas puntualmente y asegúrese de que su médico sea un proveedor participante (dentro de la red).
Si cree que pagó demasiado por su prima y que debería recibir un reembolso, comuníquese con el departamento de Servicios para Miembros al número de teléfono que figura en la parte de atrás de su tarjeta de identificación.
Necesidad médica o médicamente necesario: Servicios de atención médica o suministros que son necesarios para diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o enfermedad, o sus síntomas, y que cumplen con los estándares de medicina aceptados.
Una autorización previa es la aprobación por parte de Molina de la solicitud de un servicio de atención médica, un plan de tratamiento, un medicamento recetado o un equipo médico duradero. Una autorización previa confirma que el servicio o artículo solicitado es médicamente necesario y está cubierto por su plan. El director médico de Molina y su médico trabajan juntos para determinar la necesidad médica de los servicios cubiertos antes de que se brinde el cuidado o el servicio. Esto a veces también se denomina aprobación previa.
Debe consultar su Evidencia de Cobertura, póliza o certificado para determinar qué servicios requieren autorización previa en virtud de su plan. Si no obtiene una autorización previa para los servicios especificados, es posible que se denieguen las reclamaciones de pago de beneficios, lo que afectará sus gastos de bolsillo.
Para las solicitudes de autorización previa de rutina, Molina brindará una decisión en el transcurso de los 15 días después de la recepción de la solicitud.
Las afecciones médicas que pueden representar un riesgo grave para su salud se procesan en un plazo de 72 horas desde la recepción de toda la información, o menos según lo exija la ley. Estas se consideran solicitudes urgentes.
Molina tiene un listado de medicamentos, dispositivos y suministros que están cubiertos en virtud del beneficio de farmacia del plan. Este listado se conoce como formulario. En el formulario se muestran los productos de venta con receta y de venta libre que los miembros del plan pueden obtener en una farmacia utilizando la cobertura de Molina. Además se muestran los requisitos de cobertura, las limitaciones o las restricciones para los productos incluidos en la lista. El formulario está disponible en www.MolinaMarketplace.com. También puede obtener una copia impresa si la solicita.
Si su medicamento recetado no está incluido en el formulario, su proveedor puede solicitar una excepción al formulario enviando una solicitud y la información de respaldo para informar a Molina por qué el medicamento es médicamente necesario para su afección. El proceso es similar a la solicitud de autorización previa para un medicamento del formulario.
El “Formulario de autorización previa de medicamentos recetados” de la farmacia y las instrucciones para llenar la solicitud se pueden encontrar aquí.
Mercado de Seguros de Molina
Teléfono del proveedor: (833) 685-2103
Teléfono del miembro: (833) 671-0051
Fax: (833) 322-1061
Si se aprueba la solicitud, le avisaremos a su proveedor. Si no se aprueba, les avisaremos a usted y a su proveedor e indicaremos la razón. Los medicamentos que no están en el formulario pueden costarle más que los medicamentos similares que están en el formulario si se cubren gracias a una excepción.
Existen dos tipos de solicitudes de excepción al formulario:
Solicitud de excepción expedita: es para circunstancias de urgencia que pueden poner en grave peligro su vida, salud o capacidad de recuperar el máximo de una función, o para solicitar medicamentos recetados no incluidos en el formulario que usted ya ha estado tomando por un tiempo. Las muestras de medicamentos que le entrega su proveedor o el fabricante del medicamento no se contarán como medicamentos que ha estado tomando por un tiempo. Para que su solicitud sea expedita, indique en el formulario que la solicitud es urgente.
Solicitud de excepción estándar: es para circunstancias no urgentes.
Notificación: después de presentar su solicitud, les enviaremos a usted y/o a su proveedor una notificación de nuestra decisión a más tardar:
Si cree que su solicitud fue rechazada erróneamente, usted y su proveedor pueden solicitar que Molina o una organización de revisión independiente (IRO) hagan una revisión adicional. Los detalles se explicarán en la notificación que recibirá, además de los motivos por los que se rechazó la solicitud de excepción.
Puede encontrar información acerca de los montos de los costos compartidos en nuestro folleto de resumen de beneficios o al introducir la información de su receta y farmacia en la herramienta para consultar el costo de los medicamentos. Si desea utilizar la herramienta para consultar el costo de los medicamentos, haga clic en el enlace “Búsqueda de medicamentos” (Drug Look-Up) correspondiente a su plan en nuestra página web para ver los planes.
Nota importante: El costo compartido de los medicamentos recetados que obtenga mediante el uso de una tarjeta o cupón de descuento del fabricante de los medicamentos recetados no se aplicará al deducible ni al límite máximo de gastos anuales de bolsillo que tenga en su plan.
Cada vez que procesamos una reclamación presentada por usted o su proveedor de atención médica, explicamos cómo la procesamos en forma de una explicación de beneficios (explanation of benefits, EOB). La EOB no es una factura. Simplemente explica cómo se aplicaron sus beneficios a esa reclamación en particular. Incluye la fecha en que recibió el servicio, el monto facturado, el monto cubierto, el monto que pagamos y cualquier saldo que usted sea responsable de pagar al proveedor. Cada vez que reciba una EOB, revísela atentamente y compárela con el recibo o el estado de cuenta del proveedor.
La coordinación de beneficios, o COB, es cuando usted está cubierto por uno o más planes grupales o individuales, como uno patrocinado por el empleador de su cónyuge. Una parte importante de coordinar los beneficios es determinar el orden en el que los planes proporcionan beneficios. Un plan es responsable de proporcionar beneficios primero. Este plan se conoce como primario. El plan primario proporciona sus beneficios completos como si no hubiese otros planes involucrados. Los demás planes son luego se convierten secundarios. Puede encontrar más información sobre la coordinación de beneficios en su acuerdo.
La herramienta Engage Cost Estimator es para que los miembros del Mercado de Seguros de Molina obtengan una estimación de costos para un procedimiento o servicio antes de recibir atención médica de proveedores dentro y fuera de la red.
Las estimaciones consideran el plan de beneficios, las acumulaciones de beneficios, los límites de beneficios y las acumulaciones en efectivo en el momento de la consulta.
No, son solo estimaciones y no serán el costo final. Las estimaciones no incluyen cargos inesperados por servicios/procedimientos inesperados o facturación de saldo de proveedores fuera de la red. Póngase en contacto con su proveedor para conocer el costo final.
Las estimaciones no son una garantía de que se proporcionarán beneficios por el servicio. Comuníquese con su proveedor para confirmar los servicios de atención médica.
En su portal Mi Molina, vaya a “Contáctenos” para encontrar su número de teléfono de Atención al Cliente o envíenos un mensaje.
El período de inscripción abierta para 2025 es del 1 de noviembre de 2024 al 15 de enero de 2025.
Complete su solicitud de inscripción a más tardar el 15 de diciembre de 2024 para que entre en vigor desde el 1 de enero de 2025.
Muchos de nosotros no pensamos en la atención médica hasta que la necesitamos. Sin embargo, el cuidado de la salud es importante en todo momento: para la atención preventiva y para las emergencias inesperadas.
Algunas de las condiciones que pueden calificar para un período de inscripción especial son los siguientes acontecimientos en la vida. Comuníquese con la Bolsa de Seguros Médicos de su estado si alguna de las siguientes condiciones lo afecta o si requiere aclaraciones adicionales:
Pueden aplicar otros eventos de vida que califican. Para obtener más información, visite Nevadahealthlink.com.
Si no cuenta con seguro médico, puede sufrir pérdidas financieras catastróficas como resultado de un padecimiento o una enfermedad.
Los planes de salud en el Mercado no pueden negar la cobertura de seguro médico debido a una afección médica que haya tenido antes de inscribirse para la cobertura. La cobertura de afecciones médicas preexistentes que pudiera tener comienza a partir de la fecha de vigencia de la cobertura.
Para hacer un pago de su prima mensual, vaya a MiMolina.com, haga clic en Administrar pagos y en Pague ahora. Ofrecemos varias opciones de pago para su comodidad. Aceptamos Visa, MasterCard y Discover Card, cheques electrónicos o efectivo en ubicaciones seleccionadas. También puede inscribirse para recibir pagos automáticos a través de AutoPay. ¡Es conveniente y sin preocupaciones!
Para conocer otras formas, visite nuestra página para hacer un pago.
Si tiene derecho a asistencia especial (créditos fiscales especiales), podría ahorrar aún más dinero. Comuníquese con el Mercado de su estado, de manera que obtenga el crédito fiscal especial correcto que podría recibir. Ingrese a Nevadahealthlink.com y actualice su información.
Si su pago no está reflejado en su factura más reciente, tal vez se recibió después de la emisión de la factura. Verifique la fecha de su factura y compárela con la fecha de su pago que aparece en su cuenta de banco. Si no tiene su factura impresa, puede encontrarla en MiMolina.com. Si necesita más ayuda, comuníquese con nosotros con toda confianza.
Visite su cuenta de pago automático en su cuenta de miembro por internet Mi Molina que encontrará aquí.
Si tiene problemas, comuníquese con nosotros para que lo ayudemos.
Sí, es fácil hacerlo, configurando su cuenta de miembro por internet MiMolina y siguiendo las instrucciones para realizar un pago, que lo llevarán a las opciones de pago automático.
Transferencia electrónica de fondos (EFT), cuenta corriente o tarjeta de crédito, visitando su cuenta de miembro por internet Mi Molina.
Los pagos vencen el último día calendario del mes.
Los pagos automáticos se procesarán el último día del mes o el día laborable siguiente si el último día cae en fin de semana o día festivo, por el balance total adeudado de sus primas de seguro médico. Estos se mantienen en vigencia durante el tiempo que tenga la cobertura de Molina o hasta que cancele los pagos automáticos, lo que suceda primero.
Para saber qué proveedores participantes hay en su área, consulte el Directorio de proveedores por internet y siga los pasos que se indican a continuación.
Para saber qué proveedor participante está aceptando pacientes nuevos, consulte el Directorio de proveedores por internet y siga los pasos que se indican a continuación.
Podrá buscar si su medicamento recetado está cubierto por Molina utilizando el formulario (lista de medicamentos) por internet. Esta información también está disponible en su cuenta de miembro por internet Mi Molina.
A partir del 31 de diciembre de 2024, su plan de seguro médico actual dejará de ofrecerse en su área. Con base en la descripción de su plan médico actual, la bolsa ha asignado un plan similar, con el costo más bajo, para satisfacer sus necesidades de atención médica.
Sí. Puede seleccionar otro plan médico hasta el 15 de diciembre para que inicie a partir del 1 de enero. Ingrese a Nevadahealthlink.com para revisar sus opciones de plan.
Ingrese a Nevadahealthlink.com y actualice su información.
Sí, usted y sus dependientes serán inscritos automáticamente en Molina si estaban cubiertos por la aseguradora anterior.
Si tiene derecho a créditos fiscales y el tamaño de su familia o sus ingresos no han cambiado, seguirá recibiendo créditos fiscales.
Sí, pero necesita seguir pagándole a su aseguradora actual o anterior hasta fin de año.
Inicie sesión en www.MiMolina.com para ver su información personal de beneficios. Si todavía no tiene una cuenta, se puede registrar utilizando su ID de miembro.
Después de que realice su pago inicial, recibirá su tarjeta de ID dentro de un plazo de 10 días.
Aunque se intenta mantener bajas sus primas, estas podrían aumentar dependiendo del tamaño de su familia o de sus ingresos. Molina le informará, a través de su factura mensual, del monto mensual exacto de las primas mensuales.
Para su conveniencia, tenemos un Directorio de proveedores por internet donde podrá buscar las opciones disponibles en su área. Consulte el Directorio de proveedores por internet.
Sí, si el doctor pertenece a la red de Molina. Para saber si su doctor está en la red de Molina, visite el Directorio de proveedores por internet.
Para ver todos los formularios cubiertos, visite el formulario de medicamentos de Molina Healthcare.
